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入会予定日※
初回レセプト提出日※
施術所名※
施術所名（フリガナ）※
施術所郵便番号※
施術所住所※
施術所住所（フリガナ）※
施術所電話番号※
FAX
緊急連絡先(施術所休診時)※
メールアドレス※
施術管理者※
施術管理者(フリガナ)※
性別
施術管理者自宅郵便番号※
施術管理者自宅住所※
施術管理者自宅住所（フリガナ）※
携帯電話番号※
自宅電話番号
※以下取得済の番号がある場合は記入して下さい
登録記号番号
労災指名番号
共済番号
地共済番号
防衛省番号
※入会者と異なる場合のみ記入して下さい※法人にあっては名称及び代表者の氏名、生年月日、主たる事務所の所在地を記入して下さい
開設者名
開設者名（フリガナ）
開設者生年月日（代表者）
郵便番号
住所
住所（フリガナ）
電話番号
振込指定口座金融機関名※
振込支店名※
振込指定口座種別※
口座番号※
名義人名※
名義人名（フリガナ）※
レセコン会社※
労災の取扱※
賠償責任保険※
賠償責任保険のプラン
団体所得保証保険※
加入をご希望の場合、弊会よりご連絡いたします
5日提出※
15日提出※
