【柔整】施術所における健康保険適用の基準

接骨院において、健康保険が適用されることは広く知られています。
では、保険請求が認められている施術や内容を確認しましょう。

●接骨院で保険請求が認められている負傷名●
骨折　不全骨折　脱臼　捻挫　打撲　挫傷　の6つ
※　骨折・不全骨折・脱臼は医師の同意が必要（応急処置の場合は除く）。
※　挫傷に関しては、「殿部」「足底部」など算定基準に明記されていない負傷であっても、
　　筋が存在する部位であれば、挫傷が発生し得るため、保険請求の対象となる。
　　その場合「殿部挫傷」「足底部挫傷」などと記載する。
※　いずれの負傷も長期間続いて慢性化すると保険請求対象外になることがある。

●接骨院で保険請求対象外になる施術●
1.日常生活に支障がない場合
2.肩こりなど慢性的な症状
3.美容を目的とするもの
4.予防を目的とするもの
5.疲労回復や癒しを目的とするもの
＊特に「1」「2」「5」には該当しないよう注意が必要

●初検の患者様における保険適用可否の判断基準●
1.「受傷した理由」「受傷した場所」の確認
　 A.職場で仕事中に受傷　 → 　労災保険（業務災害）が適用　※様式7号(3)未持参の場合は、自費または預り金で対応
　 B.通勤の途中に受傷　　 →　 労災保険（通勤災害）が適用　※様式16号の5(3)未持参の場合は、自費または預り金で対応
　 C.交通事故での受傷　　 → 　自賠責保険が適用　
　　　　　　　　　　　　　　※まずは、医療機関を受診してもらい、診断書の有無を確認（口頭確認のみはトラブルの原因になりやすい）
　　　　　　　　　　　　　　※損害保険会社および担当者を確認　
　　　　　　　　　　　　　　※必要に応じて健康保険併用（第三者行為届）
　 D.第三者行為による受傷 → 　原則は健康保険適用外（自費）
　　　　　　　　　　　　　　 ※ただし保険者へ患者様が申請し受理された場合のみ適用可能
　 E.上記以外で、急性の怪我が原因による受傷 → 健康保険が適用

2.保険資格を確認する3つの方法
　・マイナンバーカード（マイナ保険証）
　・スマートフォンのマイナ保険証
　・資格確認書
これらの方法で、保険資格の確認が可能。
患者様がどの形態を使用されているか事前にはわからないため、状況に応じて臨機応変に対応できるようにしておくことが大切。

　　A.保険証の確認ができた場合
　　　●保険資格変更の有無、医療助成対象者かの確認
　　　●申請書の委任欄に署名してもらう
　　　　※患者本人が被保険者名の署名を行うのが原則
　　　　※医療助成の申請書は患者本人の名前を署名してもらう場合や独自の様式での提出方法があるので注意。
　　　　※患者の手が不自由など、やむを得ない事情がある場合のみ代筆が可能
　　　　　①柔道整復師のみ代筆が認められている。摘要欄に代筆の旨を記入
　　　　　②代筆の横に本人の拇印を押してもらう
　　　★弊会に提出された申請書にて拇印の押し忘れによる会返戻は多いため要注意
　　
　　B.何らかの事情でマイナ保険証での受付ができない場合
　　　●患者様の提示が可能な場合　→　「マイナポータル画面」または「資格情報のお知らせ」　+　マイナンバーカード
　　　●2回目以降の受療の場合　→　過去の受療で保険証情報を把握できていれば、患者様に口頭で確認　+　マイナンバーカード
　　　●初検の場合　→　月内の次回受療の時など、患者様に対して、被保険者番号などを事後的に確認が必須　+　マイナンバーカード

　　C.保険証を忘れた、持っていない場合
　　　●保険証が確認できない状態は保険適用不可。一旦自費対応
　　　　後日、保険証が確認できた時に、一部負担金を引いた金額を返金する

健康保険を接骨院で使用する上での基本的な内容ではありますが、保険適用の可否を判断するまでには、
上記のように複数の制度が関係しており、施術者の判断に委ねられます。
来院された患者様の状況に応じて適切に判断・対応することが、患者様との信頼関係の構築につながるのではないでしょうか。